טופס הרשמה לתכנית מדע וינצ'י

פרטים אישיים

• שם פרטי
• שם משפחה
• מס' תעודת זהות
• מגדר -- זכר נקבה
• טלפון בבית
• טלפון נייד
• אימייל
  * כל ההודעות בנושא התכנית ישלחו למייל זה (ולא בדואר). אנא הקפידו לתת כתובת פעילה ונגישה.
• רחוב
• עיר \ יישוב בחירת ישוב ** אחר ** אבו גוש אבו סנאן אבו קרינאת (יישוב) אביחיל אביטל אבן יהודה אבן שמואל אבני חפץ אום אל-פחם אום בטין אופקים אור יהודה אור עקיבא אורנית אזור אחוזת ברק איילת השחר אילון אילת איתמר אכסאל אל סייד אלון מורה אלון שבות אלוני הבשן אלוני יצחק אליכין אלי-עד אליפלט אליקים אלישיב אלעד אלפי מנשה אלקנה אמונים אמציה אעבלין אפיקים אפק אפרתה אריאל אשבל אשדוד אשדות יעקב (איחוד) אשל הנשיא אשקלון באקה אל-גרביה באר גנים באר טוביה באר יעקב באר שבע בארותיים בוסתן הגליל בועיינה-נוג'ידאת בוקעאתא ביר אל-מכסור ביר הדאג' בית אורן בית אל בית אלעזרי בית אריה בית ברל בית ג'ן בית דגן בית הגדי בית העמק בית חורון בית חנניה בית חשמונאי בית יהושע בית יצחק-שער חפר בית ספר מרחבים בית קמה בית רבן בית שאן בית שמש ביתר עילית בן שמן (כפר נוער) בני ברק בני דרור בני יהודה בני נצרים בני עטרות בני עי"ש בני ציון בנימינה-גבעת עדה בסמ"ה בסמת טבעון בענה בצת ברכה ברכיה ברקן בת חפר בת ים בת עין גאולים גבים גבע בנימין גבעות בר גבעת אבני גבעת אלה גבעת ברנר גבעת זאב גבעת חיים (איחוד) גבעת חיים (מאוחד) גבעת שמואל גבעת שמש גבעתיים ג'דיידה-מכר גדרה ג'ולס גורנות הגליל גילון גילת גינוסר גיניגר ג'לג'וליה גן יבנה גן נר גני תקווה ג'סר א-זרקא געש ג'ש (גוש חלב) גשר הזיו ג'ת גת (קיבוץ) דאלית אל-כרמל דבורה דבוריה דגניה א' דולב דייר אל-אסד דייר חנא דימונה דפנה דריג'את הוד השרון הודיות הושעיה הזורע הזורעים הר אדר הרדוף הרצליה זיתן זכרון יעקב זמר זמרת זרזיר חגי חדרה חולון חורה חורפיש חיננית חיפה חירות חלמיש חמד חמדיה חספין חפץ חיים חצור הגלילית חצרים חרב לאת חריש חשמונאים טבריה טובא-זנגריה טורעאן טייבה טירה טירת כרמל טל שחר טלמון טמרה יאנוח-ג'ת יבול יבנאל יבנה יגור יד בנימין יד מרדכי יהוד-מונוסון יטבתה יסוד המעלה יסודות יפיע יפעת יקיר יקנעם עילית יראון ירוחם ירושלים ירכא כאבול כאוכב אבו אל-היג'א כברי כדורי כוכב השחר כוכב יאיר כוכב יעקב כנות כנרת (קבוצה) כסיפה כסרא-סמיע כעביה-טבאש-חג'אג'רה כפר אדומים כפר ביאליק כפר בלום כפר ברא כפר גלים כפר גלעדי כפר האורנים כפר המכבי כפר הנוער הדתי כפר הרא"ה כפר ויתקין כפר ורדים כפר זוהרים כפר חב"ד כפר יאסיף כפר יהושע כפר יונה כפר יעבץ כפר כמא כפר כנא כפר מימון כפר מנדא כפר מנחם כפר סבא כפר סילבר כפר סירקין כפר עציון כפר פינס כפר קאסם כפר קרע כפר שמריהו כפר תבור כפר תפוח כרם מהר"ל כרמיאל לביא להבים לוד לכיש לפיד לקיה מאיר שפיה מבוא חורון מבועים מבשרת ציון מגאר מג'ד אל-כרום מגדל העמק מג'דל שמס מגן מדרשת בן גוריון מדרשת רופין מודיעין-מכבים-רעות מולדה מוקייבלה מורשת מזכרת בתיה מזרע מזרעה מחנה תל נוף מטולה מירון מיתר מכמורת מלכישוע מסילת ציון מסילות מסעדה מעגלים מנוף מעגן מיכאל מעונה מעיליא מעלה אדומים מעלה אפרים מעלה החמישה מעלה לבונה מעלה מכמש מעלה עירון מעלות-תרשיחא מצפה יריחו מצפה רמון מקווה ישראל מרום גולן מרחביה (קיבוץ) מרכז שוהם מרכז שפירא משאבי שדה משהד משואה משגב משואה מתן מתתיהו נאות מרדכי נאות סמדר נאעורה נהורה נהלל נהריה נוב נווה איתן נווה זוהר נווה ירק נווה שלום נופית נוקדים נחושה נחלים נחם נחף נטור ניין ניל"י ניצן ניצנים ניר גלים ניר עם ניר עציון ניר עקיבא ניר צבי נס ציונה נעורים נעלה נצרת נצרת עילית נשר נתיבות נתניה סאג'ור סאסא סביון סוסיה סח'נין סלמה סעד ספיר סתריה עברון ע'ג'ר עומר עופרה עטרת עיילבון עיינות עילוט עין גדי עין החורש עין המפרץ עין השופט עין חרוד (איחוד) עין חרוד (מאוחד) עין כרם-בי"ס חקלאי עין כרמל עין מאהל עין נקובא עין שמר עינת עכו עלי עלי זהב עמיקם עמיר עמנואל עספיא עפולה עצמון שגב עראבה ערד ערערה ערערה-בנגב עשרת עתלית עתניאל פדואל פוריידיס פסגות פקיעין (בוקייעה) פרדס חנה-כרכור פרדסיה פרוד פתח תקווה צביה צוחר צופית צור הדסה צור יצחק צור משה צלפון צפריה צפת צרעה קבוצת יבנה קדומים קדימה-צורן קדמה קדרון קיסריה קליה קלנסווה קציר קצר א-סר קצרין קרית אונו קרית ארבע קרית אתא קרית ביאליק קרית גת קרית טבעון קרית ים קרית יערים(מוסד) קרית מוצקין קרית מלאכי קרית עקרון קרית שמונה קרני שומרון קשת ראמה ראש העין ראש פינה ראש צורים ראשון לציון רבבה רגבה רהט רומאנה רחוב רחובות ריחאניה ריינה רמות רמלה רמת גן רמת הכובש רמת השרון רמת ישי רמת מגשימים רעננה שבי שומרון שבלי - אום אל-גנם שגב-שלום שדה אליהו שדה יעקב שדרות שובל שוהם שומריה שייח' דנון שילה שכניה שלומי שמשית שעב שעלבים שערי תקווה שפיים שפיר שפרעם שקד שריד תל אביב - יפו תל יצחק תל מונד תל שבע תלמים תנובות תקוע תראבין א-צאנע(ישוב)
  הערה: יש למלא את שם הישוב.
• מיקוד ב 7 ספרות איתור מיקוד
• תאריך לידה תאריך לידה - בחר יום יום 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 תאריך לידה - בחר חודש חודש 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 תאריך לידה - בחר שנה שנה 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
• ארץ לידה
• הישוב בו נמצא בית הספר בחירת ישוב ** אחר ** אבו גוש אבו סנאן אבו קרינאת (יישוב) אביחיל אביטל אבן יהודה אבן שמואל אבני חפץ אום אל-פחם אום בטין אופקים אור יהודה אור עקיבא אורנית אזור אחוזת ברק איילת השחר אילון אילת איתמר אכסאל אל סייד אלון מורה אלון שבות אלוני הבשן אלוני יצחק אליכין אלי-עד אליפלט אליקים אלישיב אלעד אלפי מנשה אלקנה אמונים אמציה אעבלין אפיקים אפק אפרתה אריאל אשבל אשדוד אשדות יעקב (איחוד) אשל הנשיא אשקלון באקה אל-גרביה באר גנים באר טוביה באר יעקב באר שבע בארותיים בוסתן הגליל בועיינה-נוג'ידאת בוקעאתא ביר אל-מכסור ביר הדאג' בית אורן בית אל בית אלעזרי בית אריה בית ברל בית ג'ן בית דגן בית הגדי בית העמק בית חורון בית חנניה בית חשמונאי בית יהושע בית יצחק-שער חפר בית ספר מרחבים בית קמה בית רבן בית שאן בית שמש ביתר עילית בן שמן (כפר נוער) בני ברק בני דרור בני יהודה בני נצרים בני עטרות בני עי"ש בני ציון בנימינה-גבעת עדה בסמ"ה בסמת טבעון בענה בצת ברכה ברכיה ברקן בת חפר בת ים בת עין גאולים גבים גבע בנימין גבעות בר גבעת אבני גבעת אלה גבעת ברנר גבעת זאב גבעת חיים (איחוד) גבעת חיים (מאוחד) גבעת שמואל גבעת שמש גבעתיים ג'דיידה-מכר גדרה ג'ולס גורנות הגליל גילון גילת גינוסר גיניגר ג'לג'וליה גן יבנה גן נר גני תקווה ג'סר א-זרקא געש ג'ש (גוש חלב) גשר הזיו ג'ת גת (קיבוץ) דאלית אל-כרמל דבורה דבוריה דגניה א' דולב דייר אל-אסד דייר חנא דימונה דפנה דריג'את הוד השרון הודיות הושעיה הזורע הזורעים הר אדר הרדוף הרצליה זיתן זכרון יעקב זמר זמרת זרזיר חגי חדרה חולון חורה חורפיש חיננית חיפה חירות חלמיש חמד חמדיה חספין חפץ חיים חצור הגלילית חצרים חרב לאת חריש חשמונאים טבריה טובא-זנגריה טורעאן טייבה טירה טירת כרמל טל שחר טלמון טמרה יאנוח-ג'ת יבול יבנאל יבנה יגור יד בנימין יד מרדכי יהוד-מונוסון יטבתה יסוד המעלה יסודות יפיע יפעת יקיר יקנעם עילית יראון ירוחם ירושלים ירכא כאבול כאוכב אבו אל-היג'א כברי כדורי כוכב השחר כוכב יאיר כוכב יעקב כנות כנרת (קבוצה) כסיפה כסרא-סמיע כעביה-טבאש-חג'אג'רה כפר אדומים כפר ביאליק כפר בלום כפר ברא כפר גלים כפר גלעדי כפר האורנים כפר המכבי כפר הנוער הדתי כפר הרא"ה כפר ויתקין כפר ורדים כפר זוהרים כפר חב"ד כפר יאסיף כפר יהושע כפר יונה כפר יעבץ כפר כמא כפר כנא כפר מימון כפר מנדא כפר מנחם כפר סבא כפר סילבר כפר סירקין כפר עציון כפר פינס כפר קאסם כפר קרע כפר שמריהו כפר תבור כפר תפוח כרם מהר"ל כרמיאל לביא להבים לוד לכיש לפיד לקיה מאיר שפיה מבוא חורון מבועים מבשרת ציון מגאר מג'ד אל-כרום מגדל העמק מג'דל שמס מגן מדרשת בן גוריון מדרשת רופין מודיעין-מכבים-רעות מולדה מוקייבלה מורשת מזכרת בתיה מזרע מזרעה מחנה תל נוף מטולה מירון מיתר מכמורת מלכישוע מסילת ציון מסילות מסעדה מעגלים מנוף מעגן מיכאל מעונה מעיליא מעלה אדומים מעלה אפרים מעלה החמישה מעלה לבונה מעלה מכמש מעלה עירון מעלות-תרשיחא מצפה יריחו מצפה רמון מקווה ישראל מרום גולן מרחביה (קיבוץ) מרכז שוהם מרכז שפירא משאבי שדה משהד משואה משגב משואה מתן מתתיהו נאות מרדכי נאות סמדר נאעורה נהורה נהלל נהריה נוב נווה איתן נווה זוהר נווה ירק נווה שלום נופית נוקדים נחושה נחלים נחם נחף נטור ניין ניל"י ניצן ניצנים ניר גלים ניר עם ניר עציון ניר עקיבא ניר צבי נס ציונה נעורים נעלה נצרת נצרת עילית נשר נתיבות נתניה סאג'ור סאסא סביון סוסיה סח'נין סלמה סעד ספיר סתריה עברון ע'ג'ר עומר עופרה עטרת עיילבון עיינות עילוט עין גדי עין החורש עין המפרץ עין השופט עין חרוד (איחוד) עין חרוד (מאוחד) עין כרם-בי"ס חקלאי עין כרמל עין מאהל עין נקובא עין שמר עינת עכו עלי עלי זהב עמיקם עמיר עמנואל עספיא עפולה עצמון שגב עראבה ערד ערערה ערערה-בנגב עשרת עתלית עתניאל פדואל פוריידיס פסגות פקיעין (בוקייעה) פרדס חנה-כרכור פרדסיה פרוד פתח תקווה צביה צוחר צופית צור הדסה צור יצחק צור משה צלפון צפריה צפת צרעה קבוצת יבנה קדומים קדימה-צורן קדמה קדרון קיסריה קליה קלנסווה קציר קצר א-סר קצרין קרית אונו קרית ארבע קרית אתא קרית ביאליק קרית גת קרית טבעון קרית ים קרית יערים(מוסד) קרית מוצקין קרית מלאכי קרית עקרון קרית שמונה קרני שומרון קשת ראמה ראש העין ראש פינה ראש צורים ראשון לציון רבבה רגבה רהט רומאנה רחוב רחובות ריחאניה ריינה רמות רמלה רמת גן רמת הכובש רמת השרון רמת ישי רמת מגשימים רעננה שבי שומרון שבלי - אום אל-גנם שגב-שלום שדה אליהו שדה יעקב שדרות שובל שוהם שומריה שייח' דנון שילה שכניה שלומי שמשית שעב שעלבים שערי תקווה שפיים שפיר שפרעם שקד שריד תל אביב - יפו תל יצחק תל מונד תל שבע תלמים תנובות תקוע תראבין א-צאנע(ישוב)
  
  הערה: במידה והישוב אינו מופיע ברשימה יש לבחור "אחר" ולמלא ידנית את שם הישוב.
  הערה: חובה למלא ידנית את שם היישוב
• חובה למלא ידנית את שם בית הספר.
• כיתה -- ז ח

פרטי ההורים

• שם הורה
• טלפון נייד הורה
• אימייל הורה
• שם הורה נוסף
• טלפון נייד הורה נוסף
• אימייל הורה נוסף

אסכולות לימוד

בחירת אסכולת לימוד. ניתן לבחור אחת לכל השנה או שתיים:

בנוער שוחר מדע אני:

תלמיד חדש
תלמיד ותיק - (אימות יתבצע לפי מספר הת.ז שהוזן בשדה תעודת הזהות)
האם יש לך אח או אחות הרשומים לאחת מתכניות נוער שוחר מדע?
האם הנך בן\בת\נכד\נכדה של עובד אוניברסיטת תל אביב?

• אם כן, יש לרשום שם מלא של האח\ות

• אני מאשר בזאת כי אני עובד רשום באוניברסיטה
• סוג הקרבה (אבא\אמא\סבא\סבתא)
• שם מלא של בעל הקרבה

כללי

• במידה ואתה תלמיד ותיק, באילו קורסים השתתפת?
• כיצד נודע לך על הקורסים? -- Facebook הייטק-זון אתר היחידה פרסומת באינטרנט קיבלתי מכתב בדואר קיבלתי מידע בדואר מודעה בעיתון המלצה מהמורה שמעתי מחברים מההורים שלי אחר
• כיצד נודע לך על הקורסים? אחר, פרט:
• ניתן להוסיף הערות כלליות ובקשות אישיות

• אם ברצונך לקבל מסרונים המכילים עדכונים על שינויים בקורס במהלך השנה כמו שינוי בכיתה או התרעה על ימים בהם הקורס לא יתקיים אנא מלא מספר טלפון לקבלת המסרונים – השירות אינו כרוך בתשלום

הצהרת בריאות

לא ידוע לנו על מגבלות בריאותיות של בננו/בתנו.

---

יש לבננו/ בתנו מגבלות בריאותיות
תיאור המגבלה

---

בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע:.
פירוט

---

בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות.
פירוט

אישור ההורים

אישור פרסום
הרינו מאשרים פרסום ראיון ו/או שימוש בתמונת בננו/בתנו שיעשו במסגרת פעילות באוניברסיטת תל אביב לנוער.
איננו מאשרים פרסום ראיון ו/או שימוש בתמונת בננו/בתנו.

---

אישור מסירת מידע ודיוור ישיר
אנו מאשרים כי פרטי ההתקשרות שלנו ושל בננו/בתנו ישמשו את אוניברסיטת תל אביב לנוער לצורך שליחת ניוזלטר, חומרים ועדכונים שונים על פעילויות ותכניות של האוניברסיטה.

---

שם ההורה המאשר:

צרפו את התעודה

• תלמידים חדשים ביחידה לנוער שוחר מדע בלבד - יש לעלות תעודת בית הספר האחרונה שברשותכם
  ניתן להעלות קבצים עד 500 קילובייט, מסוג: doc, docx, jpg, jpeg, png, tif, tiff, gif, bmp, pdf

קובץ התעודה (ניתן להעלות קובץ עד 500KB מסוג: doc, docx, jpg, jpeg, png, tif, tiff, gif, bmp, pdf

סיום